Сахарный диабет 2 типа - лечение, симптомы

  1. Краткая информация
  2. Симптомы
  3. Диагностика
  4. Лечение
  5. Осложнения
  6. Реабилитация
  7. Профилактика
Сахарный диабет

Краткая информация

Определение

Сахарный диабет (СД) – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов.

Сахарный диабет 2 типа (СД 2) — нарушение углеводного обмена, вызванное преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее.

Этиология и патогенез

Сахарный диабет 2 является заболеванием со сложным многофакторным патогенезом. Основными патогенетическими механизмами считаются нарушение секреции инсулина и инсулинорезистентность, однако количество новых дефектов, вызывающих хроническую гипергликемию при Сахарном диабете 2, постоянно увеличивается:

  • Нарушение секреции инсулина;
  • Инсулинорезистентность (наибольшее значение имеет инсулинорезистентность мышц, печени, жировой ткани);
  • Сниженный инкретиновый эффект (инкретины — гормоны желудочно-кишечного тракта, вырабатываемые в ответ на прием пищи и вызывающие стимуляцию секреции инсулина, наибольшее значение имеют глюкагоноподобный пептид-1 (ГПП-1) и глюкозозависимый инсулинотропный полипептид);
  • Нарушение секреции глюкагона — гормона, синтезируемого в αклетках поджелудочной железы и противостоящего своими эффектами действию инсулина;
  • Повышенная реабсорбция глюкозы в почках (вследствие повышенной активности натрий-глюкозных котранспортеров 2 типа (НГЛТ-2), локализованных преимущественно в проксимальных отделах почечных канальцев).

В последние годы также обсуждается роль в патогенезе иммунной дисрегуляции/ хронического воспаления, изменений микробиоты кишечника и других факторов.

Эпидемиология заболевания

Во всем мире происходит увеличение распространенности Сахарного диабета. По данным Международной Диабетической Федерации численность пациентов с Сахарным диабетом в возрасте 20-79 лет в мире на 1 января 2018 г. превысила миллионы. В Российской Федерации (РФ) по данным регистра больных СД на 1 января 2019 г. состояло на диспансерном учете миллионов человек (3,1% населения), из них 92% (4,2 миллиона) – СД 2, 6% (тысячи) – СД 1 и 2% (тысячи) — другие типы СД, в том числе человек с гестационным Сахарным диабетом. Однако эти данные недооценивают реальное количество пациентов, поскольку учитывают только выявленные и зарегистрированные случаи заболевания. Так, результаты масштабного российского эпидемиологического исследования (NATION) подтверждают, что по обращаемости в рутинной клинической практике диагностируется лишь 54% СД 2 и у 46% пациентов СД выявляется только посредством активного скрининга. Таким образом, реальная численность пациентов с Сахарным диабетом в РФ не менее 9 миллионов человек (около 6% населения).

Особенности кодирования

  • E10.2 — Инсулинзависимый сахарный диабет с поражением почек;
  • E10.3 —  с поражениями глаз;
  • E10.4 —  с неврологическими осложнениями;
  • E10.5 —  с нарушениями периферического кровоснабжения;
  • E10.6 —  с другими уточненными осложнениями;
  • E10.7 —  с множественными осложнениями;
  • E10.8 — с неуточненными осложнениями;
  • E10.9 — без осложнений.

Классификация

В РФ используется классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 1999г с дополнениями (см. табл. 1). 

СД 1 типа • Иммуноопосредованный • ИдиопатическийДеструкция β-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности
СД 2 типа с преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или с преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее
Другие специфические типы СД Генетические дефекты функции β-клеток. Генетические дефекты действия инсулина. Заболевания экзокринной части поджелудочной железы. Эндокринопатии. СД, индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами. Инфекции. Необычные формы иммунологически опосредованного СД. Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с СД.
Гестационный СДВозникает во время беременности1

Симптомы

Сахарный диабет 2 чаще развивается у лиц старше 40 лет с избыточной массой тела или ожирением (особенно абдоминальным его типом), но может развиваться и в более молодом возрасте, и у лиц с нормальной массой тела. 

Особенностью заболевания является длительное бессимптомное течение. Выявление чаще всего происходит либо случайно, либо в ходе диспансерного обследования пациентов с заболеваниями, часто сочетающимися с СД 2: ожирение, ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия (АГ), подагра, поликистоз яичников. При отсутствии скрининга установление диагноза может отдаляться на 7-9 лет от начала заболевания. Факторы риска развития СД 2 перечислены в табл. 2.

Факторы риска развития сахарного диабета 2 типа.

  • Возраст ≥45 лет;
  • Избыточная масса тела и ожирение (ИМТ ≥ 25кг/м для европеоидной расы ( 23 кг/м для азиатской популяции);
  • Семейный анамнез СД (родители или сибсы с СД 2);
  • Привычно низкая физическая активность;
  • Нарушенная гликемия натощак или нарушенная толерантность к глюкозе в анамнезе;
  • Гестационный Сахарный диабет или рождение крупного плода в анамнезе;
  • Артериальная гипертензия (≥ 40/90/ мм рт. ст. или медикаментозная антигипертензивная терапия);
  • Холестерин ЛВП ≤ 0,9 ммоль/л и/или уровень триглицеридов ≥  2,82 ммоль/л;
  • Синдром поликистозных яичников;
  • Наличие сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

Абдоминальное ожирение служит основным фактором риска Сахарного диабета 2 и во многом причиной, наблюдаемой инсулинорезистентности. Однако клиническая манифестация СД 2 возникает тогда, когда к существующей инсулинорезистентности присоединяется дисфункция β-клеток. Аутоантитела к β-клетке при СД 2 отсутствуют. Инсулинорезистентность при Сахарном диабете 2 проявляется как в отношении эндогенного, так и экзогенного инсулина. Эндогенный инсулин, как правило, вырабатывается в нормальном или повышенном количестве. Обычно этого хватает для предотвращения диабетического кетоацидоза и пациенты с Сахарным диабетом 2 не подвержены ему, за исключением случаев острых состояний, сопровождающихся повышенной потребностью в инсулине (острые воспалительные состояния, оперативные вмешательства, острый инфаркт миокарда (ИМ), инсульт и др.). Для пациентов с СД 2 характерен хороший ответ на пероральные сахароснижающие препараты (ПССП).

Как правило, у пациентов с СД 2 наряду с избыточной массой тела (или ожирением) имеются различные проявления так называемого метаболического синдрома: АГ, атерогенная дислипидемия, гиперурикемия, микроальбуминурия, нарушение свертываемости крови. 

У 20–30% пациентов первым проявлением Сахарного диабета 2 могут быть ИМ, инсульт, потеря зрения и другие осложнения. Неблагоприятный прогноз у пациентов с СД 2 определяется развитием макро- и микрососудистых осложнений. Основная причина смерти пациентов с СД 2 — это ССЗ, распространенность которых среди пациентов СД 2 в 2–4 раза превышает таковую среди лиц без Сахарного диабета.

Диагностика

ВОЗ утверждены следующие критерии диагностики Сахарного диабета и других нарушений гликемии (табл. 2).

Таблица 2. Диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений гликемии (Всемирная Организация Здравоохранения, 1999–2013)

 

Время определения

Концентрация глюкозы, ммоль/л1
Цельная капиллярная кровьВенозная плазма2
НОРМА

Натощак и

Через 2 часа после ПГТТ

< 5,6< 6,1
< 7,8< 7,8
Сахарный диабет3

Натощак или

Через 2 часа после ПГТТ или

Случайное определение4

³ 6,1³ 7,0
³ 11,1³ 11,1
³ 11,1³ 11,1
Нарушенная толерантность к глюкозе

Натощак (если определяется) и

Через 2 часа после ПГТТ

< 6,1< 7,0
³ 7,8 < 11,1³ 7,8 < 11,1
Нарушенная гликемия натощак

Натощак и

Через 2 часа после ПГТТ (если определяется)

³ 5,6 < 6,1³ 6,1 < 7,0
< 7,8< 7,8
Норма у беременных

Натощак и

Через 1 час после ПГТТ и

Через 2 часа после ПГТТ

 < 5,1
 < 10,0
 < 8,5
Гестационный сахарный диабет

Натощак или

Через 1 час после ПГТТ или

Через 2 часа после ПГТТ

 ³ 5,1 < 7,0
 ³ 10,0
 ³ 8,5 < 11,1
  1. Диагностика проводится на основании лабораторных определений уровня гликемии.
  2. Возможно использование сыворотки.
  3. Диагноз Сахарный диабет всегда следует подтверждать повторным определением гликемии в последующие дни, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или с очевидными симптомами. Диагноз гестационного СД может быть поставлен на основании однократного определения гликемии.
  4. При наличии классических симптомов гипергликемии.

Перевод глюкозы крови из ммоль/л в мг/дл: ммоль/л × 18,02 = мг/дл

Натощак – означает уровень глюкозы в крови утром после предварительного голодания в течение не менее 8 часов и не более 14 часов.

Случайное – означает уровень глюкозы в крови в любое время суток вне зависимости от времени приема пищи.

ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест. Проводится в случае сомнительных значений гликемии для уточнения диагноза.

Правила проведения ПГТТ:

ПГТТ следует проводить утром на фоне не менее чем 3-дневного неограниченного питания (более 150 г углеводов в сутки) и обычной физической активности. Тесту должно предшествовать ночное голодание в течение 8–14 часов (можно пить воду). Последний вечерний прием пищи должен содержать 30–50 г углеводов. После забора крови натощак испытуемый должен не более чем за 5 мин выпить 75 г безводной глюкозы или 82,5 г моногидрата глюкозы, растворенных в 250–300 мл воды. В процессе теста не разрешается курение. Через 2 часа осуществляется повторный забор крови.

Для предотвращения гликолиза и ошибочных результатов определение концентрации глюкозы проводится сразу после взятия крови, или кровь должна быть центрифугирована сразу после взятия, или храниться при температуре 0–4°С, или быть взята в пробирку с консервантом (флуорид натрия).

ПГТТ не проводится:

Ø  на фоне острого заболевания;

Ø  на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикостероиды (АТХ-классификация S01BA), тиазидные диуретики (АТХ-классификация С03АА), бета-адреноблокаторы (АТХ-классификация С07) и др.).

Транзиторная гипергликемия

Гипергликемия, выявленная на фоне острой инфекции, травмы, стресса, инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, обширных оперативных вмешательств, может быть транзиторной (стресс-индуцированной), обычно спонтанно нормализуется после исчезновения вызвавшего ее фактора и не должна сама по себе относиться к диагнозу СД. Через 4–12 недель после устранения возможной причины транзиторной гипергликемии у лиц с уровнем глюкозы венозной плазмы натощак < 7,0 ммоль/л проводится ПГТТ и/или определение гликированного гемоглобина (HbA1c) для реклассификации степени нарушения углеводного обмена.

Жалобы и анамнез

Рекомендуется определение глюкозы плазмы всем лицам с жалобами на жажду (до [3–5 л/сут]); кожный зуд; никтурию; полиурию; плохое заживление ран; фурункулез, кандидоз; резкое и значительное снижение массы тела для уточнения наличия заболевания. 

Комментарии: рекомендации по выявлению Сахарного диабета 2 у бессимптомных пациентов см. в разделах «Лабораторная диагностика» и «Профилактика и диспансерное наблюдение».

Рекомендуется проведение одного из следующих исследований: определение уровня глюкозы плазмы натощак, случайное определение уровня глюкозы плазмы, исследование уровня HbA всем взрослым с избыточной массой тела и наличием одного и более факторов риска с целью исключить наличие СД 2 или предиабета. 

Рекомендуется проведение одного из следующих исследований: определение уровня глюкозы плазмы натощак, случайное определение уровня глюкозы плазмы, исследование уровня HbA всем взрослым старше 45 лет с целью исключить наличие СД 2 или предиабета. 

Рекомендуется проведение одного из следующих исследований всем лицам с подозрением на СД 2 с целью уточнения диагноза: определение уровня глюкозы плазмы натощак; случайное определение уровня глюкозы плазмы при наличии классических симптомов гипергликемии; определение уровня HbA1c; проведение глюкозотолерантного теста (ПГТТ) с 75 г глюкозы. 

Комментарии: Гипергликемия, выявленная при наличии острой инфекции, травмы или стресса, может быть транзиторной и не должна сама по себе относиться к диагнозу СД. Диагноз СД у лиц без симптомов никогда не должен устанавливаться на основании однократно определенного повышенного значения глюкозы в крови. В этом случае необходимо повторное подтверждение значением глюкозы в диабетическом диапазоне либо натощак, либо в процессе ПГТТ. Исследование уровня HbA должно быть выполнено с использованием метода, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) или International Federation of Clinical Chemists (IFCC) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в Diabetes Control and Complications Trial (DCCT).

Ограничения в использовании HbA : — Лабораторная и индивидуальная вариабельность, в связи с чем решения об изменении терапии должны проводиться с учетом других данных оценки гликемического контроля. — Ситуации, которые влияют на обмен эритроцитов (анемии различного генеза, гемоглобинопатии, недавнее переливание крови, использование препартов, стимулирующих эритропоэз, терминальная почечная недостаточность, беременность). В этом случае возможно определение уровня фруктозамина, который оценивает уровень глюкозы плазмы за 3 недели, но его диагностические и целевые значения пока не разработаны. Рекомендуется определение кетоновых тел в крови или моче лицам с диагностированным Сахарным диабетом 2 при наличии признаков метаболической декомпенсации для оценки ее выраженности. 

Инструментальные диагностические исследования

Специфическая инструментальная диагностика для Сахарного диабета 2 не проводится, однако для скрининга и диагностики осложнений по показаниям проводятся различные исследования, перечисленные в разделе «Дополнительная информация».

Иные диагностические исследования

Диагноз Сахарный диабет 2 устанавливается только по уровню глюкозы крови или HbA1c, превышающему границы диабетического диапазона. Проведения дифференциальной диагностики СД 2 обычно не требуется, однако в редких случаях необходимо проведение дообследования для исключения других типов СД.

В связи с длительным бессимптомным течением заболевания, высокой вероятностью наличия осложнений уже при его выявлении, необходимостью оценки и коррекции сердечно-сосудистых факторов риска, возможным наличием сопутствующей патологии, влияющей на выбор тактики лечения, а также для обеспечения безопасного применения сахароснижающих препаратов, пациентам с впервые выявленным Сахарным диабетом 2 необходимо проведение дополнительного обследования сразу при установлении диагноза.

Рекомендуется скрининг осложнений Сахарного диабета и уточнение сопутствующей патологии сразу при установлении диагноза всем пациентам СД 2 с целью своевременного назначения необходимого лечения:

  • исследование клинического анализа крови лицам с диагностированным Сахарным диабетом 2 (незамедлительно при ургентных состояниях) для исключения или подтверждения наличия сопутствующего воспалительного процесса и анемии.

  • исследование биохимического анализа крови (глюкоза, креатинин, мочевина, мочевая кислота, белок общий, билирубин, аспартатаминтрансфераза, аланинаминотрансфераза, холестерин общий, холестерин липопротеидов низкой плотности (ХЛНП), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХЛВП), триглицериды, калий, натрий) лицам с диагностированным СД 2 для последующей безопасной медикаментозной коррекции гипергликемии и факторов риска, а также уточнения наличия осложнений.

  • расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) лицам с диагностированным Сахарным диабетом 2 для определения функции почек.

  • исследование общего анализа мочи лицам с диагностированным Сахарным диабетом 2 для уточнения наличия инфекции мочевых путей.

При выявлении инфекции мочевых путей необходимо её лечение. У части пациентов может быть выявлено наличие кетонурии.

  • определение альбумина или соотношения альбумин/креатинин в утренней порции мочи лицам с диагностированным Сахарный диабетои 2 для верификации диабетической нефропатии. Исследование альбумина или соотношения альбумин/креатинин в моче проводится при отсутствии воспалительных изменений в общем анализе мочи или анализе мочи по Нечипоренко.

  • консультацию врача-офтальмолога с биомикроскопией глазного дна под мидриазом лицам с диагностированным Сахарным диабетом 2 для верификации диабетической ретинопатии.

  • осмотр стоп, оценку чувствительности и пальпаторное определение пульсации периферических артерий лицам с диагностированным СД 2 для верификации возможных осложнений.

  • проведение ЭКГ в покое лицам с диагностированным Сахарным диабетом 2 для скрининга сердечно-сосудистой патологии.

Рекомендуется рассмотреть необходимость определения уровня С-пептида в крови лицам с СД 2 для дифференциальной диагностики с СД 1 (в редких случаях).

Комментарии: С-пептид является белком, который отщепляется от молекулы проинсулина в процессе выделения инсулина в эквимолярных количествах. Не обладая секреторной активностью, С-пептид является дополнительным биологическим маркером секреции инсулина. Базальный уровень С-пептида у здоровых людей 1,1–4,4 нг/мл. При Сахаром Диабете 1 уровень С-пептида снижен или не определяется. После стимуляции глюкозой или стандартным углеводистым завтраком уровень С-пептида у пациентов с СД 1 значимо не повышается, а при Сахарном Диабете 2 — значительно возрастает.

Рекомендуется рассмотреть необходимость исследования уровня аутоантител к антигенам β-клеток (GADA, ICA, IA-2A, Zn-T8A) лицам с СД 2 для дифференциальной диагностики с СД 1 (в редких случаях).

Комментарии: Аутоантитела к антигенам β-клеток (ICA, GADA, IAA, IA-2A, Zn-T8A) — иммунологические маркеры аутоиммунного инсулита. Присутствие двух и более специфичных аутоантител характерно для развития Сахарного Диабета 1.

Рекомендуется рассмотреть возможность выполнения генетического исследования для пациентов с нетипичной картиной Сахарного диабета 2 для исключения других форм СД при необходимости.

Комментарии: При возникновении Сахарного Диабета 2 в молодом возрасте может потребоваться дифференциальная диагностика с моногенными формами диабета (MODY).

Рекомендуется определять уровни тестостерона у всех мужчин с ожирением и СД 2 с целью выявления гипогонадизма в условиях планового амбулаторного обследования.

Комментарии: Сахарный Диабет 2 и гипогонадизм нередко сосуществуют и взаимно отягощают друг друга. Принципы лечения гипогонадизма, в том числе препаратами тестостерона (включая показания, противопоказания и мониторинг) отражены в соответствующих рекомендациях. При уровне HbA1c более 8% следует сначала достичь улучшения углеводного обмена, а далее провести повторную диагностику гипогонадизма (за исключением случаев гипергонадотропного гипогонадизма).

Лечение

  • диетотерапия;
  • физические нагрузки;
  • пероральные сахароснижающие препараты;
  • инсулинотерапия.

Рекомендации по диетотерапии

  • при избыточной массе тела – низкокалорийная диета (ккал);
  • ограничить легкоусваиваемые углеводы (сладости, мед, сладкие напитки);
  • рекомендуемый состав пищи по количеству калорий (в %):
    • сложные углеводы – 50 – 60 %,
    • насыщенные жиры  10 %,
    • полиненасыщенные жиры  10 %,
    • белки  15 %,
  • рекомендуются продукты, богатые клетчаткой,
  • алкоголь – не более 20 г/день (с учетом калорийности),
  • умеренное употребление сахарозаменителей,
  • при артериальной гипертензии – ограничить употребление соли до 3 г/сут. Соблюдение диеты является необходимой составной частью лечения больного Сахарным диабетом 2 типа вне зависимости от варианта сахароснижающей терапии!

Основные источники сложных углеводов:

  • макаронные изделия;
  • крупы;
  • картофель;
  • овощи, фрукты.

Основные источники животного белка:

  • рыба;
  • птица;
  • кефир;
  • сыр;
  • мясо;
  • яйца;
  • молоко;
  • творог.

Основные источники жиров Насыщенных:

  • молоко;
  • сыр;
  • животный жир;

Ненасыщенных:

  • маргарин;
  • растительное масло.

Рекомендации по физической нагрузке

  1. Физические нагрузки должны быть индивидуализированы с учетом возраста больного, осложнений Сахарного диабета и сопутствующих заболеваний;
  2. Рекомендовать прогулки пешком вместо езды на машине, подъем по лестнице пешком вместо лифта;
  3. Физические нагрузки должны быть регулярными, например:
    • ежедневные прогулки по 30 мин,
    • плавание по 1 ч 3 раза в неделю;
  4. Необходимо помнить, что интенсивные физические нагрузки могут вызвать острое или отсроченное гипогликемическое состояние, поэтому режим нагрузок необходимо отрабатывать при самоконтроле гликемии; по необходимости корректировать дозы инсулина или секретагенов перед нагрузкой;
  5. При гликемии выше – ммоль/л физические нагрузки не рекомендуются.

Пероральные сахароснижающие препараты (ПССП)

Препараты сульфонилмочевины (СМ):

  • гликлазид — Диабетон, Диабетон МВ
  • гликвидон — Глюренорм
  • глибенкламид — Манинил 5, Манинил 3,5, Манинил 1,75
  • Глимепирид — Амарил

Меглитиниды и производные фенилаланина:

  • репаглинид — Новонорм
  • натеглинид — Старликс

Бигуаниды:

  • Метформин — Сиофор, Метформин BMS

Тиазолидиндионы:

  • пиоглитазон — Актос
  • розиглитазон — Авандиа

Ингибиторы -глюкозидазы:

  • акарбоза — Глюкобай

Механизм действия пероральных сахароснижающих препаратов

ГРУППА ПРЕПАРАТОВ МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
Препараты сульфонилмочевины Стимуляция секреции инсулина
Меглитиниды и производные фенилаланина Стимуляция секреции инсулина
Бигуаниды Снижение продукции глюкозы печенью
Снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой тканей
Тиазолидиндионы (глитазоны) Снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой тканей
Снижение продукции глюкозы печенью
Ингибиторы -глюкозидазы Снижение всасывания глюкозы в кишечнике

Характеристика доз и приема пероральных сахароснижающих препаратов

ПРЕПАРАТ СУТОЧНАЯ ДОЗА, мг КРАТНОСТЬ ПРИЕМА, раз/день< ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЯ, ч
СУЛЬФОНИЛМОЧЕВИНА Глибенкламид 5 – 20 1 – 2 12 — 24
Глибенкламид микронизированный 1,75 – 12 1 – 2 12 — 24
Гликлазид 80 – 320 1 – 2 10 — 20
Гликлазид МВ 30 – 120 1 24
Глипизид 5 – 20 1 – 2 12 — 24
Глипизид GiTS 5 – 20 1 24
Глимепирид 1 – 8 1 16 — 24
Гликвидон 30 – 120 1 – 3 6 — 8
МЕГЛИТИНИДЫ Репаглинид 0,5 – 16 3 – 4 4 — 6
Натеглинид 120 – 480 3 – 4 3 — 4
БИГУАНИДЫ Метформин 500 – 2500 2 – 3 8 — 12
ГЛИТАЗОНЫ Пиоглитазон 15 – 45 1 16 — 24
Розиглитазон 2 – 8 1 – 2 12 — 24
ИНГИБИТОРЫ -ГЛЮКОЗИДАЗЫ Акарбоза 150 – 300 3 6 — 8

Показания и противопоказания к приему препаратов

Препараты сульфонилмочевины:
Показания:

  • Сахарный диабет 2 типа при неэффективности диеты и физических нагрузок с преобладанием недостаточной секреции инсулина.

Противопоказания:

  • СД 1 типа;
  • кетоацидоз;
  • беременность и лактация;
  • патология печени и почек.

Примечание: При патологии почек разрешено применение гликвидона, гликлазида, репаглинида.

Меглитиниды (Новонорм, Старликс)
Показания:

  • Сахарный Диабет 2 типа при неэффективности диеты и физических нагрузок с преобладанием недостаточной секреции инсулина и выраженной гипергликемией после еды.

Противопоказания:

  • Сахарный Диабет 1 типа;
  • кетоацидоз;
  • беременность и лактация;
  • патология печени и почек.

Бигуаниды (метформин)
Показания:

  • Сахарный диабет 2 типа при неэффективности диеты и физических нагрузок с преобладанием инсулинорезистентности (с ожирением) и гипергликемией натощак.

Противопоказания:

  • Сахарный Диабет 1 типа;
  • кетоацидоз;
  • беременность и лактация;
  • патология печени и почек;
  • сердечная недостаточность;
  • анемия;
  • алкоголизм;
  • пожилой возраст.

Тиазолидиндионы (Актос, Авандиа)
Показания:

  • Сахарный диабет 2 при неэффективности диеты и физических нагрузок с преобладанием инсулинорезистентности и тяжелой сердечной недостаточностью.

Противопоказания:

  • Сахарный диабет 1 типа;
  • кетоацидоз;
  • беременность и лактация;
  • патология печени (повышение АЛТ >2,5 раза).

Ингибиторы α-глюкозидазы (глюкобай):
Показания:

  • Сахарный диабет 2 типа при неэффективности диеты и физических нагрузок с преобладанием гипергликемии после еды.

Противопоказания:

  • Сахарный диабет1 типа;
  • кетоацидоз;
  • беременность и лактация;
  • заболевания желудочно-кишечного тракта.

Рекомендуемые комбинации препаратов:

  • сульфонилмочевина + бигуаниды;
  • сульфонилмочевина + тиазолидиндионы;
  • сульфонилмочевина + акарбоза;
  • меглитиниды + бигуаниды;
  • меглитиниды + тиазолидиндионы;
  • бигуаниды + тиазолидиндионы.

Недопустимые комбинации препаратов:

  • комбинация различных препаратов сульфонилмочевины;
  • сульфонилмочевина + меглитиниды.

Инсулинотерапия СД 2 типа

Показания:

  • Неэффективность диеты и максимальной дозы пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП):
    • НЬА1с >7,5%;
    • гликемия натощак >8 ммоль/л;
    • кетоацидоз;
    • сульфонилмочевина + меглитиниды.
  • Необходимость оперативного вмешательства (возможен временный перевод на инсулинотерапию).

Цель инсулинотерапии

  • гликемия натощак <6,5 ммоль/л;
  • гликемия через 2 ч после еды <9 ммоль/л.

Перед переводом больного Сахарным диабетом 2 типа на инсулинотерапию НЕОБХОДИМО:

  • обучить пациента методам самоконтроля;
  • предупредить о возможности гипогликемии и методах ее устранения;
  • пересмотреть принципы диетотерапии.

Возможны 2 варианта перехода к инсулинотерапии:

  • Вариант 1 — комбинированная терапия: добавление инсулина к ПССП
  • Вариант 2 — монотерапия: моноинсулинотерапия с отменой ПССП

Комбинация инсулина и пероральных сахароснижающих препаратов

  1. Инсулин средней продолжительности действия

    • Стартовая доза: 8—12 ед.
    • Время введения: Перед сном
    • Коррекция дозы инсулина (+2 — +4 ед.) через каждые 2 — 3 дня до достижения цели – гликемия: натощак <6,5 ммоль/л

  2. Инсулин средней продолжительности действия

    • Стартовая доза: 8-12 ед.
    • Время введения: Перед завтраком и перед сном

  3. Отмена ПССП и назначение смешанных инсулинов (30/70)

    • Стартовая доза: 12 ед.
    • Время введения: Перед завтраком и перед ужином
    • Коррекция дозы инсулина (+2 — +4 ед.) через каждые 2 – 3 дня до достижения цели: гликемия через 2 ч после еды <9 ммоль/л

    Преход от 1 этапа к последующим — в случае недостижения цели!

Монотерапия инсулином на фоне отмены ПССП

  1. Смешанный инсулин 30/70

    • Стартовая доза: 12 ед.
    • Время введения: Перед завтраком
    • Коррекция дозы инсулина (+2 — +4 ед.) через каждые 2 – 3 дня до достижения цели:
      • гликемия натощак  6,5 ммоль/л;
      • через 2 часа после еды  9 ммоль/л

  2. Инсулин средней продолжительности действия

    • Стартовая доза: 8 ед.
    • Время введения: Перед завтраком и перед сном

  3. Инсулин короткого действия

    • Стартовая доза: 6 ед.
    • Время введения: Перед основными приемами пищи

Показания к госпитализации

  • выраженная декомпенсация углеводного обмена, требующая перевода на инсулинотерапию;
  • прекома или кома (кетоацидотическая, гипогликемическая);
  • прогрессирование сосудистых осложнений;
  • необходимость обучения больного в «школе СД» – госпитализация в дневной стационар.

Осложнения

Кома

  • Гипергликемическая
  • Гипогликемическая
  • Кетоацидотическая
  • Гиперосмолярная
  • Некетоацидотическая
  • Лактацидотическая

Диабетический кетоацидоз и кетоацидотическая кома

Основная причина – абсолютная или выраженная относительная инсулиновая недостаточность.
ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ФАКТОРЫ:

  • Интеркурентные заболевания:
    • Острые воспалительные процессы
    • Обострения хронических заболеваний
  • Инфекционные болезни
  • Нарушения режима лечения:
    • Пропуск или самовольная отмена инсулина пациентами (в том числе с суицидальными целями)
    • Ошибки в назначении или введении дозы инсулина
    • Введение просроченного или неправильно хранившегося инсулина
    • Неисправности в системах введения инсулина (шприц – ручках)
  • Недостаточный контроль (и самоконтроль) уровня глюкозы крови
  • Хирургические вмешательства и травмы
  • Беременность
  • Несвоевременная диагностика Сахарного диабета, особенно 1 типа
  • Неназначение инсулинотерапии по показаниям при длительно текущем СД 2 типа
  • Хроническая терапия антагонистами инсулина (глюкокортикоидами, диуретиками, плолвыми гормонами и др.)

Гиперосмолярная нечетозисцитицинная кома

Основные причины:

  • Выраженная относительная инсулиновая недостаточность резкая дегидратация.

Провоцирующие факторы:

  • Состояния, вызывающие дегидратацию:
    • Рвота, диарея (особенно часто при инфекционных заболеваниях, остром панкреатите)
    • Применение диуретиков
    • Нарушение концентрационной функции почек
    • Кровотечения
    • Ожоги
    • Сопутствующий несахарный диабет, неправильные медицинские рекомендации (запрещение достаточного потребления жидкости при жажде)
  • Состояния, усиливающие инсулиновую недостаточность:
    • Интеркурентные заболевания
    • Хирургические вмешательства и травмы
    • Хроническая терапия антагонистами инсулина (глюкокортикоидами, половыми гомонами и др.)
    • Терапия аналогами соматостатина (октреотид)
  • Пожилой возраст

Лактацидотическая кома и лактацидоз Классификация лактатацидоза.

Провоцирующие факторы при СД:

  • Повышенное образование лактата (прием бигуанидов, выраженная декомпенсация сахарного диабета, диабетический кетоацидоз, ацидоз другого генеза)
  • Снижение клиренса лактата (поражение паренхимы печени, злоупотребление алкоголем)
  • Одновременное снижение клиренса лактата и бигуанидов (нарушение функции почек, внутривенное введение рентгеноконтрастных средств)
  • Тканевая гипоксия (хроническая сердечная недостаточность, ИБС, облитерирующие заболевания периферических артерий, тяжелые заболевания органов дыхания, анемии (фолиево-, В12 и железодефицитные))
  • Сочетанное действие нескольких факторов, ведущих к накоплению лактата (острый стресс, выраженные поздние осложнения диабета, возраст более 65 лет, тяжелое общее состояние, запущенные злокачественные новообразования)
  • Беременность

Гипогликемическая кома и гипогликемии

Основная причина – избыток инсулина в организме, связанный с недостаточным поступлением углеводов извне (с пищей) или из эндогенных источников (продукция глюкозы печенью), а также при ускоренной утилизации углеводов (мышечная работа). ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ФАКТОРЫ:

  • Нарушение диеты (пропуск своевременного приема пищи или недостаточное содержание в ней углеводов)
  • Передозировка инсулина или препаратов сульфонилмочевины, в том числе с суицидальной целью
  • Прием алкоголя
  • Физические нагрузки (незапланированные или без принятия соответствующих мер профилактики гипогликемии)
  • Нарушение функции почек и печени
  • Отсутствие при себе легкоусваеваемых углеводов для незамедлительного купирования легкой гипогликемии.

Реабилитация

Специфической медицинской реабилитации пациентам с Сахарным диабетом 2 не требуется. В круг реабилитационных мероприятий пациентам с СД 2 могут быть включены занятия с медицинским психологом, социальная адаптация с участием специалистов и социальных работников.

Специфические методы реабилитации при наличии осложнений указаны в соответствующих разделах.

  • Рекомендуется рассмотреть возможность санаторно-курортного лечения пациенту с СД 2 в отсутствие значимой метаболической декомпенсации и без выраженных стадий осложнений (синдром диабетической стопы, ХБП С5, пролиферативная диабетическая ретинопатия) для улучшения общего состояния здоровья.

Комментарии: Могут быть рекомендованы санаторно-курортные организации — бальнеологические курорты с питьевыми минеральными водами и водами минеральными природными для наружного бальнеотерапевтического применения. Целесообразно использование таких факторов как диетическая терапия, ЛФК. Специфические методы реабилитации при наличии осложнений указаны в соответствующих разделах.

Профилактика

Повсеместное увеличение числа пациентов с СД 2 является следствием неблагоприятных изменений образа жизни (избыточного питания, резкого снижения двигательной активности, хронического стресса и т.д.) и обусловленным этим увеличением распространенности ожирения.

Принципы профилактики Сахарного диабета 2:

  • активное выявление групп риска;
  • активное изменение образа жизни;
  • медикаментозная терапия (возможна, если не удается достичь желаемого снижения массы тела и/или нормализации показателей углеводного обмена у лиц с предиабетом или ранее эти попытки уже были неуспешны).

Предиабет – это нарушение углеводного обмена, при котором не достигаются критерии СД, но превышены нормальные значения глюкозы крови (включает любое из нарушений: НГН и НТГ).

Таблица 19. Частота обследования при скрининге сахарного диабета 2 типа и предиабета

Возраст начала скрининга

Группы, в которых проводится скрининг

Частота обследования

Любой взрослый

С ИМТ>25 кг/м2 + 1 из факторов риска1

При нормальном результате – 1 раз в 3 года

Лица с предиабетом – 1 раз в год

Любой взрослый

Высокий риск при проведении анкетирования (результат опросника FINDRISC2 ≥ 12)

> 45 лет

С нормальной массой тела в отсутствие факторов риска

Рекомендуется ежегодный скрининг развития СД 2 у лиц с предиабетом с целью своевременного выявления заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Для скрининга могут быть использованы следующие тесты:

  • глюкоза плазмы натощак или
  • ПГТТ с 75 г глюкозы (критерии диагностики и правила проведения ПГТТ — см. раздел «Диагностика заболевания») или
  • HbA1c >6,0 и <6,4% (целесообразно с последующим выполнением ПГТТ либо определением уровня глюкозы плазмы натощак).

При выборе теста для скрининга следует учитывать преимущества и недостатки каждого из них.

ПГТТ является единственным способом выявления НТГ. Однако, как скрининговый метод имеет существенные недостатки, ограничивающие его использование: является время- и трудозатратным, требует подготовки в течение нескольких дней перед его проведением и 2 часов времени непосредственно для выполнения, необходима явка пациента натощак и соблюдение определенных правил при его выполнении, рутинное соблюдение которых затруднительно в медицинских организациях. Кроме того, ПГТТ имеет высокую вариабельность.

HbA1c в качестве скринингового метода обладает определенными преимуществами: не требует предварительного голодания и может быть проведен в любое время, имеет низкую вариабельность, характеризует метаболизм глюкозы за длительный период времени (с учетом этого выполнение HbA1c у лиц с предиабетом предпочтительно в условиях проведения диспансеризации). Возможно искажение результатов при некоторых заболеваниях (гемоглобинопатии, анемии, выраженная печеночная и почечная недостаточность и др.).

Рекомендуется проводить скрининг Сахарного диабета 2 не реже 1 раза в 3 года лицам, имеющим нормальные значения уровня глюкозы плазмы или HbA1c, но имеющим избыточную массу тела и дополнительные факторы риска, либо высокий риск СД 2 при проведении анкетирования, а также лицам старше 45 лет даже при отсутствии факторов риска для своевременного выявления заболевания.

Рекомендуется проводить оценку и коррекцию сердечно-сосудистых факторов риска у лиц с предиабетом для снижения риска сердечно-сосудистых событий.

Рекомендуется снижение массы тела на 5–7 % от исходной, увеличение физической активности до 150 мин в неделю лицам с предиабетом для снижения риска развития СД 2.

Комментарии: К физической активности умеренной интенсивности относятся быстрая ходьба, плавание, велосипед, танцы и т.д. длительностью не менее 30 мин в большинство дней недели. Рекомендации по питанию в целом не отличаются от таковых при СД 2.

Достижение этих целей у лиц с НТГ позволяет снизить риск развития Сахарного Диабета 2 на 58%.

Рекомендуется применение метформина** лицам с предиабетом (особенно у лиц моложе 60 лет, у лиц с ИМТ ≥ 35 кг/м2 и у женщин с гестационным СД в анамнезе), если мероприятия по изменению образа жизни неэффективны или имеется очень высокий риск заболевания с целью профилактики развития Саарного Диабета 2.

Комментарии: Применение метформина** у лиц с НТГ позволяет снизить риск развития Сахарного диабета 2 на 31%. У лиц с предиабетом с целью профилактики метформин** применяется во время приема пищи или после него, в суточной дозе 1000-1700 мг, разделенной на 2 приема (метформин** с пролонгированным высвобождением 500-750 мг по 2 таб. 1 раз в сутки) при отсутствии противопоказаний. При длительном приеме следует учитывать возможность развития дефицита витамина B12. Длительность проведения медикаментозной терапии определяется индивидуально.

Материалы, представленные на веб-сайте, не призваны использоваться для самостоятельной постановки диагноза или определения лечебных методов. Они не заменяют необходимость консультации с медицинским специалистом.

Официальный сайт
Дополнительно