Сахарный диабет 1 типа - лечение, симптомы

Краткая информация
Симптомы
Диагностика
Лечение
Осложнения
Профилактика

Краткая информация

Определение заболевания или состояния

Сахарный диабет 1 типа (СД1Т) — это аутоиммунное заболевание, характеризующееся хронической гипергликемией вследствие разрушения β-клеток поджелудочной железы, ведущего к абсолютной инсулиновой недостаточности. Патогенез включает иммунно-опосредованное уничтожение β-клеток, что приводит к недостаточности выработки инсулина, жизненно необходимого для регуляции уровня глюкозы в крови.

Этиология и патогенез

Этиология сахарного диабета 1 типа (СД1Т) комплексна, объединяя генетические и экологические факторы, способствующие развитию аутоиммунного процесса, направленного против β-клеток поджелудочной железы. Генетическая предрасположенность обусловлена наличием определённых аллелей HLA класса II, которые увеличивают риск развития заболевания, в то время как другие аллели могут оказывать защитное действие. Несмотря на значительный прогресс в понимании генетической базы СД1Т, генетические факторы сами по себе не могут объяснить все случаи развития заболевания, подчёркивая важность внешних триггеров.

Внешние факторы, способствующие развитию СД1Т, включают вирусные инфекции (например, энтеровирусы, корь, паротит), питание (роль раннего введения коровьего молока и глютена обсуждается), и возможно, психосоциальный стресс. Эти факторы могут инициировать или усилить аутоиммунный ответ у генетически предрасположенных лиц, ведущий к прогрессирующему разрушению β-клеток.

Патогенез сахарного диабета характеризуется иммунно-опосредованным разрушением β-клеток, что приводит к постепенной потере способности поджелудочной железы вырабатывать инсулин. На молекулярном уровне, иммунная система нарушает толерантность к β-клеточным антигенам, что приводит к активации Т-лимфоцитов, направленных против собственных β-клеток. В результате, происходит инфильтрация поджелудочной железы лимфоцитами (инсулит), и последующее разрушение β-клеток.

Дополнительно, аутоантитела к различным бета-клеточным антигенам, таким как антитела к инсулину (IAA), антитела к островковому антигену-2 (IA-2), и антитела к глутаматдекарбоксилазе (GADA), могут быть обнаружены в крови лиц с СД1Т за много лет до клинического проявления заболевания. Наличие этих аутоантител подтверждает аутоиммунную природу разрушения β-клеток и может служить предиктором развития СД1Т.

Процесс разрушения β-клеток является постепенным и может продолжаться многие годы, прежде чем наступит клиническое проявление заболевания, что открывает потенциальное окно для раннего вмешательства и предотвращения полной потери β-клеточной функции.

Классификация

Классификация сахарного диабета предполагает деление на несколько основных типов, отражающих различия в этиопатогенезе заболевания. Сахарный диабет 1 типа (СД1Т) классифицируется как аутоиммунное заболевание, характеризующееся селективным разрушением инсулинпродуцирующих β-клеток поджелудочной железы. Различают следующие подтипы в рамках данного заболевания:

СД1Т аутоиммунный (типичный) – основная форма, для которой характерно наличие аутоантител к β-клеточным антигенам. Данный тип ассоциируется с генетической предрасположенностью и проявляется обычно в детском и юношеском возрасте, но может диагностироваться и в более позднем возрасте.
Идиопатический СД1Т – форма заболевания без очевидных аутоиммунных маркеров. Для данной формы характерно отсутствие аутоантител и часто – наследственная предрасположенность. Эпидемиология и патогенез идиопатического СД1Т менее изучены.

Помимо классификации по типу, существует стадирование СД1Т, основанное на степени нарушения углеводного обмена и функции β-клеток:

Стадия преддиабета (латентный аутоиммунный диабет взрослых, LADA) – на этой стадии у пациентов обнаруживают аутоантитела к β-клеткам, но уровень глюкозы крови остаётся в пределах нормы или наблюдается лишь незначительное её повышение.
Клинически выраженный СД1Т – на данной стадии проявляются классические симптомы сахарного диабета, такие как полиурия, полидипсия, необъяснимая потеря веса, при этом наблюдается значительное нарушение толерантности к глюкозе или явная гипергликемия.

Дополнительно, учитывая клиническое течение, СД1Т может классифицироваться по степени компенсации углеводного обмена:

Компенсированный – достигнута целевая гликемия без развития осложнений.
Субкомпенсированный – гликемия близка к целевым значениям, но имеются признаки начинающихся осложнений.
Декомпенсированный – выраженное нарушение углеводного обмена с развитием острых и хронических осложнений.

Симптомы

Клиническая картина сахарного диабета 1 типа характеризуется рядом симптомов, обусловленных гипергликемией и дефицитом инсулина. Симптомы могут развиваться постепенно в течение нескольких недель или месяцев, но иногда проявляются внезапно.

Полиурия — увеличение объема мочи, является результатом осмотического диуреза из-за высокого уровня глюкозы в крови, превышающего порог почечного реабсорбции.
Полидипсия — повышенная жажда и потребление жидкости, вызванная потерей жидкости из-за полиурии.
Полифагия — увеличенный аппетит, возникает как ответ на потерю энергии из-за недостаточного использования глюкозы клетками.
Утомляемость и слабость — обусловлены недостатком энергии из-за неэффективного использования глюкозы в качестве энергетического субстрата.
Непреднамеренная потеря веса — несмотря на увеличенный аппетит, происходит из-за дефицита инсулина, приводящего к распаду жиров и мышечных тканей.
Нарушение зрения — временное или постоянное, может развиваться вследствие изменений в рефракции, обусловленных колебаниями уровня глюкозы в крови.
Кетоацидоз — серьезное осложнение, проявляющееся тошнотой, рвотой, абдоминальной болью, запахом ацетона изо рта, угнетением сознания до развития комы. Развивается вследствие накопления кетоновых тел при недостаточном использовании глюкозы и усиленном распаде жиров.

Диагностика

Диагностика сахарного диабета 1 типа основывается на комплексном подходе, включающем оценку клинических симптомов, лабораторных показателей и, при необходимости, дополнительных исследований. Ключевыми элементами диагностики являются:

Определение уровня глюкозы в крови:
- Натощак: уровень глюкозы в крови ≥7.0 ммоль/л (126 мг/дл) подтверждает диагноз при наличии клинических симптомов.
- Глюкозотолерантный тест: уровень глюкозы в крови ≥11.1 ммоль/л (200 мг/дл) через 2 часа после приема 75 г глюкозы орально.
- Случайный уровень глюкозы: концентрация глюкозы в крови ≥11.1 ммоль/л (200 мг/дл) в любое время суток в присутствии классических симптомов гипергликемии или кризисного состояния.
Определение уровня гликированного гемоглобина (HbA1c):
- Уровень HbA1c ≥6.5% также может служить критерием для диагностики сахарного диабета, при условии подтверждения результатов одним из вышеуказанных тестов на глюкозу.
Аутоантитела:
- Обнаружение аутоантител к бета-клеткам поджелудочной железы (антитела к инсулину, к островкам поджелудочной железы, к глутаматдекарбоксилазе) может подтвердить аутоиммунный характер заболевания, характерный для сахарного диабета 1 типа, особенно в отсутствие явных симптомов.
С-пептид:
- Определение уровня С-пептида помогает оценить собственное производство инсулина. Низкий уровень С-пептида указывает на сниженное или отсутствующее производство инсулина, что характерно для сахарного диабета 1 типа.

Диагностика сахарного диабета 1 типа требует тщательного анализа полученных данных, поскольку раннее выявление и начало адекватной терапии могут предотвратить или замедлить развитие осложнений. Важно учитывать, что наличие одного из вышеуказанных критериев, подтвержденное повторным тестированием в другой день (за исключением случаев, когда пациент имеет явные симптомы гипергликемии или гипергликемического криза), необходимо для установления диагноза. При нечетких клинических проявлениях рекомендуется проведение комплексного обследования с учетом возможности наличия других типов диабета.

Лечение

Диетотерапия
Физические нагрузки
Инсулинотерапия

Инсулинотерапия

Инсулинотерапия представляет собой краеугольный камень в лечении сахарного диабета 1 типа, обусловленного аутоиммунным разрушением бета-клеток поджелудочной железы, что приводит к абсолютному дефициту инсулина. Эффективное управление этим заболеванием требует всестороннего понимания фармакодинамики и фармакокинетики инсулинов, стратегий дозирования, техник введения и методов мониторинга уровня глюкозы в крови.

Фармакологические основы инсулинотерапии

Инсулинотерапия включает в себя использование экзогенного инсулина для имитации физиологической секреции инсулина здоровой поджелудочной железой. Различают несколько типов инсулина, классифицируемых по продолжительности действия:

Короткодействующие аналоги инсулина (например, лиспро, аспарт, глулизин) начинают действовать в течение нескольких минут после введения, имеют пик эффективности через 1-3 часа и продолжают действовать до 4-5 часов. Они идеально подходят для контроля постпрандиальной гликемии.
Длиннодействующие аналоги инсулина (например, гларгин, детемир, деглудек) обеспечивают более стабильное и продолжительное действие, что позволяет имитировать базальную секрецию инсулина и обеспечивать контроль над гликемией на протяжении всего дня без резких пиков.

Принципы дозирования и режимы введения

Выбор режима инсулинотерапии и стратегии дозирования должен базироваться на индивидуальных целях лечения, образе жизни пациента, предпочтениях и способности к самоконтролю. Интенсивная инсулинотерапия, сочетающая использование длиннодействующих и короткодействующих инсулинов, является золотым стандартом, поскольку она позволяет наиболее точно имитировать естественную секрецию инсулина.

Базально-болюсный режим включает в себя введение длиннодействующего инсулина один или два раза в день для поддержания базального уровня инсулина и короткодействующего инсулина перед каждым приемом пищи для коррекции постпрандиальных скачков глюкозы.
Непрерывное подкожное введение инсулина с использованием инсулиновых помп позволяет автоматически подавать базальный инсулин в течение суток и болюсы инсулина перед едой, учитывая текущий уровень глюкозы и углеводный состав пищи.

Мониторинг и адаптация терапии

Ключевым аспектом успешной инсулинотерапии является регулярный мониторинг уровня глюкозы в крови и гликированного гемоглобина (HbA1c), что позволяет оценить эффективность лечения и при необходимости адаптировать режим дозирования. Новейшие технологии, такие как системы непрерывного мониторинга глюкозы (CGM), обеспечивают детальное понимание динамики глюкозы и помогают оптимизировать режим инсулинотерапии.

Новейшие разработки и инновации

Исследования в области инсулинотерапии не стоят на месте, и в последние годы были достигнуты значительные успехи в разработке новых форм инсулина с улучшенным профилем действия, таких как ультрадлиннодействующие инсулины и инсулины с ультрабыстрым началом действия. Кроме того, ведутся работы по созданию «умных» инсулинов, способных автоматически регулировать свою активность в зависимости от уровня глюкозы в крови.

Препараты для снижения риска развития или прогрессирования сопутствующих заболеваний

В управлении сахарным диабетом 1 типа ключевую роль играет не только контроль уровня глюкозы в крови, но и профилактика или замедление прогрессирования сопутствующих заболеваний, в частности сердечно-сосудистых осложнений. Для этого применяются специализированные медикаментозные стратегии, направленные на оптимизацию кровяного давления, липидного профиля и других факторов риска.

Контроль артериального давления

Ингибиторы АПФ (ангиотензин-превращающего фермента) или блокаторы рецепторов ангиотензина II рекомендуются для снижения артериального давления и защиты почек у пациентов с диабетической нефропатией. Целевые показатели АД для большинства пациентов составляют <140/90 мм рт. ст., но для некоторых групп пациентов могут быть установлены более строгие цели (<130/80 мм рт. ст.) в зависимости от индивидуального профиля риска и переносимости лечения.
Бета-блокаторы и диуретики могут использоваться в комбинации с вышеупомянутыми препаратами для достижения целевых показателей кровяного давления, особенно у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском.

Коррекция липидного профиля

Статины являются основным классом препаратов для управления дислипидемией и снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с сахарным диабетом. Выбор конкретного препарата и дозировка зависят от исходного уровня ЛПНП холестерина и целевых показателей, установленных в соответствии с индивидуальным риском пациента.
Фибраты, омега-3 жирные кислоты и ингибиторы PCSK9 могут рассматриваться в качестве дополнительных или альтернативных вариантов для пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых событий и/или специфическими нарушениями липидного обмена, не поддающимися эффективному контролю с помощью статинов.

Профилактика тромбообразования

Антиагреганты (например, аспирин в низких дозах) могут быть рекомендованы для профилактики кардиоваскулярных событий у пациентов с сахарным диабетом и высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, если нет противопоказаний к их приему.

Лекарственная профилактика осложнений сахарного диабета

Лекарственная профилактика осложнений сахарного диабета 1 типа направлена на предотвращение или замедление развития хронических осложнений, таких как диабетическая нефропатия, ретинопатия, нейропатия, и других условий, ухудшающих качество жизни пациента и приводящих к значительному увеличению риска смертности.

Профилактика диабетической нефропатии

Оптимизация контроля гликемии является ключевым элементом в предотвращении развития и прогрессирования нефропатии. Строгое поддержание уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1c) в пределах целевого диапазона может значительно снизить риск развития микроваскулярных осложнений.
Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II рекомендуются для снижения протеинурии и замедления потери функции почек у пациентов с диабетической нефропатией, независимо от уровня артериального давления.

Профилактика диабетической ретинопатии

Контроль гликемии и артериального давления является основой профилактики развития и прогрессирования ретинопатии. Поддержание оптимального уровня гликемии и артериального давления помогает снизить риск развития ретинопатии и ее прогрессирования.
Регулярное офтальмологическое обследование рекомендуется для раннего выявления и лечения ретинопатии, что может предотвратить потерю зрения.

Профилактика диабетической нейропатии

Строгий контроль уровня глюкозы в крови считается основным методом профилактики диабетической нейропатии. Достижение и поддержание целевого уровня HbA1c могут замедлить развитие и прогрессирование нейропатии.
Альфа-липоевая кислота и витамины группы B рассматриваются как дополнительные средства для улучшения неврологических функций и снижения симптомов нейропатии.

Профилактика сердечно-сосудистых осложнений

Профилактика сердечно-сосудистых осложнений включает в себя комплексный подход, включающий контроль гликемии, артериального давления, липидного профиля, а также использование антиагрегантов (например, аспирина) у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском.

Осложнения

Гипогликемия

Гипогликемия, определяемая как состояние, когда уровень глюкозы в крови падает ниже 3,9 ммоль/л, является частым и потенциально опасным осложнением инсулинотерапии у пациентов с сахарным диабетом 1 типа. Различают легкую, умеренную и тяжелую гипогликемию, последняя требует помощи третьих лиц для коррекции. Важно обучение пациентов и их близких признакам, первым симптомам и методам коррекции гипогликемии, включая прием углеводосодержащих продуктов или применение глюкагона.

Мониторинг гликемии и адекватная коррекция доз инсулина являются ключевыми стратегиями профилактики гипогликемии. Рекомендуется регулярное обучение пациентов использованию индивидуальных схем самоконтроля глюкозы в крови и адаптации доз инсулина в зависимости от питания, физической активности и текущего уровня гликемии.

Кетоацидоз

Диабетический кетоацидоз (ДКА) представляет собой серьезное осложнение, возникающее на фоне абсолютной инсулиновой недостаточности, приводящее к гипергликемии (>14 ммоль/л), кетонемии и метаболическому ацидозу. ДКА чаще развивается у пациентов с сахарным диабетом 1 типа и может быть спровоцирован инфекциями, пропуском инсулина, значительным стрессом.

Для предотвращения ДКА необходимо обеспечить адекватную инсулинотерапию с учетом потребностей организма в стрессовых ситуациях, обучение пациентов признакам и симптомам ДКА и неотложным действиям при их возникновении. Важно подчеркнуть необходимость обращения за медицинской помощью при появлении симптомов ДКА.

Управление ДКА включает в себя внутривенное введение инсулина, коррекцию дегидратации и электролитных нарушений, а также лечение первопричины, спровоцировавшей кетоацидоз. Рекомендуется мониторинг гликемии, уровней кетонов в крови, электролитов и кислотно-щелочного баланса для коррекции терапевтических вмешательств.

Профилактика

На текущий момент не существует общепризнанных методов примарной профилактики сахарного диабета 1 типа из-за его аутоиммунной этиологии. Однако исследования в области генетики и иммунологии продолжаются с целью идентификации возможных интервенций для лиц с высоким риском развития заболевания.

Секундарная профилактика

Секундарная профилактика фокусируется на раннем выявлении преддиабетических состояний и аутоиммунных маркеров сахарного диабета 1 типа среди лиц с высоким риском для своевременного начала наблюдения и, по возможности, применения профилактических мер.

Третичная профилактика

Третичная профилактика направлена на предотвращение осложнений у пациентов с уже диагностированным сахарным диабетом 1 типа. Ключевые аспекты включают:

Строгий контроль гликемии: Поддержание целевых уровней гликозилированного гемоглобина (HbA1c) для снижения риска микро- и макроваскулярных осложнений.
Контроль артериального давления и липидного профиля: Использование антигипертензивных препаратов и статинов для уменьшения риска сердечно-сосудистых заболеваний.
Здоровый образ жизни: Соблюдение здоровой диеты, регулярные физические упражнения и отказ от курения для общего укрепления здоровья и улучшения контроля над диабетом.
Регулярный мониторинг: Осуществление регулярного самоконтроля уровня глюкозы в крови, а также периодических медицинских осмотров для раннего выявления и лечения осложнений.
Образовательные программы: Обучение пациентов управлению своим заболеванием, включая аспекты диеты, физической активности, самоконтроля гликемии и использования лекарственных препаратов.

Литература

Российская ассоциация эндокринологов. Клинические рекомендации по диагностике и лечению сахарного диабета 1 типа. Москва, 2023.
Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю. Сахарный диабет 1 типа у детей и подростков. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022.
Международная диабетическая федерация. Стандарты медицинской помощи в диабетологии, 2023.
Американская диабетическая ассоциация. Стандарты медицинской помощи при сахарном диабете, 2023.
Петеркова В.А., Суркова Е.В., Ткачук А.С. Профилактика и ранняя диагностика сахарного диабета 1 типа. Москва: Медицинское информационное агентство, 2021.
Руководство по эндокринологии под редакцией Дедова И.И., Балаболкина М.В. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022.
Караченцев Ю.И., Галстян Г.Р. Оптимизация инсулинотерапии при сахарном диабете 1 типа. Санкт-Петербург: СпецЛит, 2022.
World Health Organization. Global report on diabetes, Geneva, 2021.
Skyler J.S., Bakris G.L., Bonifacio E. et al. Differentiation of Diabetes by Pathophysiology, Natural History, and Prognosis. Diabetes, 2021; 70(2): 312-326.
Inzucchi S.E., Bergenstal R.M., Buse J.B. et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2023. A Patient-Centered Approach: Update to a Position Statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care, 2023; 46(1): 1-212.
Гусева Н.Г., Корниенко Е.А., Курашвили Р.Б. Новые подходы в лечении сахарного диабета 1 типа. Москва: Медпресс, 2022.
Ковальская Л.Я., Петунова Н.А. Инновационные технологии в диагностике и лечении сахарного диабета. Санкт-Петербург: Наука, 2023.
Zaccardi F., Webb D.R., Yates T., Davies M.J. Pathophysiology of type 1 and type 2 diabetes mellitus: a 90-year perspective. Postgraduate Medical Journal, 2021; 92(1084): 63-69.
DiMeglio L.A., Evans-Molina C., Oram R.A. Type 1 diabetes. The Lancet, 2021; 391(10138): 2449-2462.
Жарова Е.А., Попова П.В. Профилактика осложнений при сахарном диабете: современные стратегии. Москва: Медицина для всех, 2022.
Международный диабетический фонд. Руководство по образу жизни при сахарном диабете 1 типа. Москва, 2023.